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入居予定者様１

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※入居予定者氏名フリガナ:

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性別:

男性女性

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ご家族代表者様（またはケアマネージャー様）

ケアマネージャー様が申し込まれる場合は、ケアマネージャー様のお名前等の情報を入力してください

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※ 入居予定者様１と同一の場合は、入力していただく必要はありません

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